Polecenie wyjazdu służbowego Nr ... z dn. .........
dla ..................................................
do ................ na czas od .............. do .............. w celu odbycia spotkania służbowego.

Środki transportu:
	pociąg,		autobus,		służbowy samochód,	
	
	samolot,		własny samochód,		inny ......................	

Podpis zlecającego wyjazd	
I.	Zaliczka
Proszę o wypłacenie zaliczki .............. zł (słownie: .......................................... zł) na pokrycie wydatków zgodnie z poleceniem służbowym nr .............. .

Podpis delegowanego	
Zatwierdzono do wypłaty .............. zł (słownie: .......................................... zł).

Podpis zatwierdzającego wypłatę zaliczki	
Otrzymałem zaliczkę w kwocie .............. zł (słownie: .......................................... zł) 
i zobowiązuję się rozliczyć z niej w terminie 7 dni po zakończeniu podróży upoważniając równocześnie zakład do potrącenia kwoty nie rozliczonej zaliczki z najbliższej wypłaty wynagrodzenia.

Podpis delegowanego	
II.	Potwierdzenie pobytu służbowego
Potwierdzam, że Pan/Pani ................................ wyjechał(a) w delegację 
do ................ i wrócił(a). W czasie delegacji skorzystał(a) z ................ bezpłatnych noclegów i ................ noclegów tańszych od ryczałtu.

Podpis	

III.	Rachunek kosztów podróży
WYJAZD	PRZYJAZD	Środek transportu	Koszty przejazdu	
Miejscowość	Data	Godzina	Miejscowość	Data	Godzina			

								
Uwagi:	Ryczałty za dojazdy		
	Diety		
	Noclegi wg rachunków		
	Noclegi - ryczałty		
	Inne wydatki wg załączników		
	RAZEM		
Słownie: 	

Pobrano zaliczkę w wysokości ................ zł, więc do wypłaty jest ................ zł. Kwota w wysokości ................ zł została wypłacona.

Podpis zatwierdzającego		Podpis delegowanego	

IV.	Kontrola
Rachunki sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym.

Podpis zatwierdzającego