Rachunek kosztów podróży
(rozliczenie zaliczki wg zlecenia)

Rozliczenie kosztów podróży do .............., z dnia ..............
Cały pobyt za granicą trwał:
od dnia .............., godz. ..............
do dnia .............., godz. ..............
OGÓŁEM: ilość dni (dób) ..............
Otrzymałem dewizy:
1.	Na podstawie zlecenia
......................................................................
2.	Z innych źródeł (podać jakich)
......................................................................
RAZEM
......................................................................
3.	Z sum podanych w rubryce „RAZEM” wymieniłem w czasie podróży na inne waluty (podać kurs przeliczenia zgodny z kwitem wymiany)
......................................................................
4.	Za co otrzymałem (podać sumy uzyskane z wymiany – pkt 3)
......................................................................
OGÓŁEM
Poniesione wydatki:
Należność dewiz			EURO			PLN
1.	DIETY (w danym kraju)
..................................................................................................................
2.	KOSZTY NOCLEGÓW
..................................................................................................................
3.	KOSZTY PODRÓŻY
..................................................................................................................
4.	INNE KOSZTY
..................................................................................................................
OGÓŁEM NALEŻNOŚCI
Otrzymana zaliczka: .............. EURO, .............. PLN
Ogółem wydatki: .............. EURO
Do zwrotu: .............. EURO, co w przeliczeniu na zł po średnim kursie 
NBP .............. z dnia .............. daje do wypłaty .............. zł.

UWAGI:
Stwierdzam zgodność czasu trwania podróży i użycia środka transportu z zatwierdzonym wnioskiem oraz prawidłowość rozliczenia zaliczki
			
Miejscowość i data		Podpis wystawcy rachunku	
	
Sprawdzono pod względem
rachunkowym i formalnym

	Sprawdzono pod względem 
merytorycznym oraz stwierdzono
 wykonanie polecenia służbowego

	
			
Kierownik komórki finansowej
(stempel – podpis)		Kierownik jednostki (komórki) wnioskującej wyjazd
(stempel – podpis)	

Równowartość stanowiącą różnicę między poniesionymi wydatkami, a otrzymaną zaliczką, w kwocie .............. wypłacono z kasy	
			
data		podpis	

Kwotę tę ujęto w raporcie kasowym z dnia .............. pod pozycją nr ..............	
		(podpis kasjera)