Kwestionariusz osobowy
1.	Imię (imiona) i nazwisko
....................................................................................................................
2.	Imiona rodziców
....................................................................................................................
3.	Nazwisko rodowe
....................................................................................................................
4.	Data urodzenia
....................................................................................................................
5.	Miejsce urodzenia
....................................................................................................................
6.	Obywatelstwo
....................................................................................................................
7.	Numer ewidencji (PESEL)
....................................................................................................................
8.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		
....................................................................................................................
9.	Miejsce zamieszkania
....................................................................................................................
10.	Adres do korespondencji
....................................................................................................................
(podać, jeśli inny niż miejsce zamieszkania)
11.	Wykształcenie 
....................................................................................................................
(zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy lub naukowy)
12.	Wykształcenie uzupełniające
....................................................................................................................
(kurs, studia podyplomowe, data ukończeni lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
13.	Przebieg dotychczasowego zatrudnienia
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
14.	Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
(np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)

15.	Stan rodziny
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
(imię, nazwisko, data urodzenia, PESEL)
16.	Powszechny obowiązek obrony
a.	stosunek do powszechnego obowiązku obrony
..............................................................
b.	stopień wojskowy
..............................................................
c.	przynależność ewidencyjna do WKU
..............................................................
d.	numer książeczki wojskowej
..............................................................
e.	przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP
..............................................................
16.	Właściwy Urząd Skarbowy
....................................................................................................................
17.	Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku
....................................................................................................................
18.	Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1,2,4,5 i 6 są zgodne z:
dowodem osobistym seria .............. numer ..............
wydanym przez
....................................................................................................................
albo innym dokumentem tożsamości:
....................................................................................................................
19.	Stosownie do art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 14 XII 1994 r. o zatrudnieniu 
i przeciwdziałaniu bezrobociu (Dz. U. nr 25 z 1997 r. poz. 970) oświadczam, że:
•	nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych*
•	pozostaję w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Rejonowy Urząd Pracy 
w .............. od dnia .............. z prawem* bez prawa* do zasiłku dla bezrobotnych*.
miejscowość i data		podpis osoby składającej kwestionariusz	

* niepotrzebne skreślić