Miejscowość i data

Oświadczenie

Oświadczam, że nie pobieram świadczeń rentowych i emerytalnych.
W przypadku pobierania w/w świadczeń podać:
nr renty
............................................................................................................................
lub nr emerytury
............................................................................................................................
oraz dokładny adres oddziału ZUS, który wypłaca w/w świadczenia:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

		czytelny podpis osoby składającej oświadczenie