Nazwisko: 
..............................................................
Imiona: 
..............................................................
Imię ojca: 
..............................................................
Imię matki: 
..............................................................
Data i miejsce urodzenia: 
..............................................................
Adres stałego miejsca zamieszkania: 
..............................................................
PESEL:
..............................................................

Oświadczenie
o podwyższonych kosztach uzyskania przychodów

Na podstawie art. 32 ust. 5 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych oświadczam, iż miejsce mojego zamieszkania jest położone poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy. Spełniam zatem warunki do zastosowania kosztów uzyskania przychodu, o których mowa w art. 10 ust. 3 pkt 3 ustawy z 21 listopada 2001 r. 
o zmianie ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz ustawy 
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (Dz.U. Nr 134, poz. 1509), ponieważ nie otrzymuję dodatku za 
rozłąkę. Jednocześnie informuję, że o zmianach w stosunku do stanu faktycznego wynikającego z niniejszego oświadczenia zawiadomię zakład pracy przed pierwszą wypłatą wynagrodzenia za miesiąc, w którym zajdzie taka zmiana. Stwierdzam, że powyższe dane podałem zgodnie ze stanem faktycznym oraz że jest mi znana odpowiedzialność karna za podanie nieprawdziwych danych. W związku z powyższym proszę o podwyższenie odliczanych mi zryczałtowanych kosztów uzyskania przychodów 
o 25 proc. miesięcznie.

		Miejscowość, data i podpis