Miejscowość i data

Oświadczenie
o przelewaniu wynagrodzenia na rachunek bankowy

Ja ............................................, zam. ............................................ oświadczam, iż wyrażam zgodę na przekazywanie mojego wynagrodzenia za pracę otrzymanego z tytułu pracy w ............................................ na  moje konto osobiste 
nr ........................................................................................................................
w Banku ...............................................................................................................

		Podpis pracownika