Miejscowość i data
Dane zleceniobiorcy

Rachunek
Dla:
Dane zleceniodawcy

za wykonanie ........................................................ zgodnie z „Umową zlecenia” 
z dnia .............. .
Stwierdzam, że praca została wykonana według warunków w/w umowy.
			
Podpis zleceniobiorcy		Podpis zleceniodawcy	

1.	Kwota wynagrodzenia brutto		
2.	Kwota uzysku (20% * 1)		
3.	Kwota do opodatkowania (1-2)		
4.	Podatek od wynagrodzenia (18 % * 3)		
5.	Składka na ubezpieczenie zdrowotne  naliczona (9% * 1)		
6.	Składka na ubezpieczenie zdrowotne odliczona  (7,75% * 1)		
7.	Kwota do wypłaty (1-4 –5 +6)		
		
Słownie:	

Gotówka/Przelew