Zmiany w zgłaszaniu do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny

Jakie zmiany zaszły w przepisach odnośnie zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny?

Ubezpieczenie zdrowotne członków rodziny – podstawa prawna

Od 1 stycznia 2013 ulegają zmianie zasady zgłaszania członków rodziny do ubezpieczeń zdrowotnych. Zmiany te wejdą na podstawie ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2012r. poz.1016) z dnia 27 lipca 2012 r.

Do tej pory ubezpieczony przekazywał płatnikowi składek informację o tym by zgłosił członka rodziny ubezpieczonego do ubezpieczenia zdrowotnego.

Przez członka rodziny należy rozumieć zgodnie z art.5 pkt 3 ustawy zdrowotnej:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
• małżonek,
• wstępni (rodzice, dziadkowie) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Termin zgłoszenia

Zakład Ubezpieczeń Społecznych narzucił płatnikowi 7 dniowy termin do zgłoszenia członków rodziny. W nowym roku termin 7 dni na zgłoszenie będzie zapisany w ustawie i będzie to termin obowiązkowy.

Przykład:

Pracownik informuje swojego pracodawcę na odpowiednim oświadczeniu, że od 01.01.2013r. ma podlegać ubezpieczeniu zdrowotnemu jego córka Anna. Podaje płatnikowi dane dziecka, czyli Pesel, datę urodzenia, adres zamieszkania.

Płatnik na zgłoszenie córki pracownika ma 7 dni, czyli do dnia 07.01.2013r. powinien do właściwego dla siebie oddziału ZUS złożyć druk zgłoszeniowy ZCNA.

Jeśli pracodawca zwolni pracownika i go wyrejestruje z ubezpieczeń, to automatycznie członkowie rodziny zostaną również wyrejestrowani z ubezpieczeń. Gdy pracownik podejmie pracę w nowym miejscu u innego pracodawcy (płatnika składek), to ponownie musi zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny.

Zakres podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu

Do stycznia 2013 dzieci miały zapewnione prawo do świadczeń zdrowotnych. Od 1 stycznia prawo zostaje zachowane lecz wymagane jest dopełnienie formalności zgłoszenia dziacka jako członka rodziny pracownika, lub przedsiębiorcy.

Dziecko, które jest członkiem rodziny ubezpieczonego i jest zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku choroby będzie miało zapewnione leczenia na koszt NFZ. Zarówno zgłoszenia jak i wyrejestrowania członka rodziny dokonuje się na druku ZUS ZCNA.

Ubezpieczenie zdrowotne – zasady zgłaszania dzieci

Na podstawie konstytucji  każdy ma prawo do ochrony zdrowia,ale nie każdy ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z środków publicznych.

Zgodnie z Ustawą z dnia 27 sierpnia 2004r., prawo do leczenia i korzystania ze świadczeń na zasadach w niej określonych maja następujący ubezpieczeni:

• Dzieci własne, dzieci małżonka, dzieci przysposobione, wnuki,dzieci obce, dla których ustanowiono opiekę lub dzieci obce w ramach rodziny zastępczej – do ukończenia przez nie 18. roku życia;

• Jeśli dziecko kontynuuje naukę po ukończeniu 18 lat, może być zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny, nie dłużej jednak niż do ukończenia 26. roku życia.

• Osoba, która  ukończyła 26 lat jeśli nie posiada innego tytułu do ubezpieczenia, powinien na piśmie zwrócić się do sekretariatu szkoły lub dziekanatu uczelni o zgłoszenie do ubezpieczenia w NFZ.W przypadku gdy jest to osoba zamężna, pierwszeństwo w zgłoszeniu jej do ubezpieczenia ma małżonek.

• Uczeń, który ukończył np. 19 lat i nadal kształci się w szkole, powinien być zgłoszony jako członek rodziny. W przypadku gdy brak takiej możliwości zgłasza go do ubezpieczenia szkoła na podstawie wniosku, który  uczeń złoży w sekretariacie szkoły.

• Student, który ukończy 26lat, sam ma obowiązek złożyć w dziekanacie podanie o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię.

W przypadku, gdy matka lub ojciec nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego i nie są zarejestrowani w Urzędzie Pracy, a mają dziecko, które nie podlega obowiązkowi szkolnemu,  to  dziecko ma prawo do leczenia a rodzic może pójść z takim dzieckiem do lekarza. Lekarza należy  poinformować, że dziecko nie jest ubezpieczone a lekarz nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego. Za leczenie takiego dziecka zapłaci budżet państwa. Rodzice jednak w takim przypadku powinni się zgłosić do Urzędu Pracy jako osoby bezrobotne, gdzie nabyli by prawo do opieki zdrowotnej dla siebie i dzieci.

Dzieci, które posiadają orzeczenie o niepełnosprawności lub inne dzieci, które są tak samo traktowane jak z orzeczeniem podlegają zgłoszeniu do ubezpieczenia bez ograniczenia wiekowego.

Wyrejestrowanie z ubezpieczeń

Od 1 stycznia 2013r. obowiązek wyrejestrowania członka rodziny z ubezpieczenia będzie wynikał z nowego art.76a ustawy zdrowotnej. Przepis ten stanowi, że:

1. Osoba, w stosunku do której wygasł tytuł do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, podlega wyrejestrowaniu z tego tytułu wraz z członkami rodziny.
2. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności.
3. Wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia.

Na podstawie art.66 ust.2 ustawy zdrowotnej, status członka rodziny osoby ubezpieczonej oraz status członka rodziny będącego osobą uprawnioną do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego osoby,o których mowa w art.66 ust.1 pkt 17-20, 26-28, 30 i 33 tej ustawy, czyli:

• uczniów oraz słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty,
• dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej,
• dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w placówkach, o których mowa wyżej,
• studentów i uczestników studiów doktoranckich,
• osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej,
• osoby, które uzyskały w Polsce status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, objęte indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej,
• osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych,
• osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego lub realizujące kontrakt socjalny,
• osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu.

Powyższe nie stosuje się do małżonków, wobec których orzeczono separację prawomocnym wyrokiem sądu (art. 66 ust.3 ustawy zdrowotnej).

Elektroniczny Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (EWUŚ)

W nowym roku zostanie również wprowadzony przez NFZ nowy system Elektroniczny Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców.

Do tej pory aby skorzystać z usług służby zdrowia należało okazać aktualne RMUA, lub zaświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu.

Dzięki systemowi eWUŚ podając w placówce służby zdrowia swój numer Pesel, pracownik danej placówki będzie mógł sprawdzić czy podlegamy ubezpieczeniu.

W związku z tym, że nowy system NFZ wchodzi od 1 stycznia 2013, mogą wystąpić komplikacje w systemie. Dlatego udając się na wizytę do przychodni warto wziąć ze sobą dotychczasowy druk RMUA, lub zaświadczenie, że podlegamy ubezpieczeniu zdrowotnemu.